Pharmaziekarte anfordern

Ich stimme ausdrücklich zu, dass folgende Personen Auskünfte zu meinen Medikamenten erhalten dürfen:

Ich bin daran interessiert, in der Löwen-Apotheke optimal beraten zu werden. Hierzu gehört, dass die Apotheke arzneimittel- und gesundheitsbezogene Probleme und Risiken wie z.B. Wechselwirkungen auch mit früher gekauften Medikamenten oder Änderungen bei meinen Medikamenten erkennen kann, mich dazu informiert und – falls erforderlich - Lösungsvorschläge macht. Ziel ist es, die Wirksamkeit der Arzneimitteltherapie zu erhöhen (z.B. durch korrekte Einnahme oder Anwendung des Medikaments) und Risiken zu verringern.

Auch bei Nicht-Arzneimitteln hilft mir meine Patientendatei. So kann die Löwen-Apotheke darin z.B. ersehen, welche Blutzuckerteststreifen bisher zum Einsatz kamen, ob die eben verordneten Pen-Nadeln überhaupt zu meinem Insulin-Pen passen, welche Inkontinenzeinlagen wohl gemeint sind oder welche Gesichtscreme im letzten Winter so wohltuend war.

Zudem kann ich mit meiner Pharmaziekarte auf Wunsch jederzeit und umgehend einen Nachweis über geleistete Zuzahlungen, Mehrkosten und anderen Aufwendungen, zur Vorlage bei der Krankenkasse oder dem Finanzamt oder einfach für den eigenen Überblick, erhalten.

Sofern ich nach einem Einkauf einen einzelnen Bon wünsche, enthält dieser automatisch meinen Namen.

Für Lieferungen per Botendienst oder auch per Post ist meine Adresse mit einer Pharmaziekarte bereits hinterlegt. Eventuelle Adressänderungen teile ich auch im eigenen Interesse gerne mit. Die Löwen-Apotheke verfügt nämlich nicht nur seit vielen Jahren ununterbrochen über einen Botendienst (Mo-Fr ab 16:30), sondern auch seit längerem über eine Versandhandelserlaubnis.

In der Patientendatei ist auch meine Telefonnummer hinterlegt, unter der mich die Löwen-Apotheke im Fall einer wichtigen und eiligen Information, z.B. bei bekannt gewordenen Risiken bei Arzneimitteln (§ 11a Nr. 3 Buchst. c ApoG), oder einer Rückfrage anrufen kann.

Um diese für mich kostenlosen Dienstleistungen zu ermöglichen, werden die auf dem beigefügten Blatt genannten Daten sowie Daten zu meinen Erkrankungen, meinen behandelnden Ärzten, meiner Krankenkasse (bei gesetzlich Versicherten) und meiner Arzneimitteltherapie, Daten, die sich aus vorgelegten Verordnungen sowie dem Kauf rezeptfreier Mittel ergeben, von der Löwen-Apotheke erfasst und gespeichert.

Ggf. werden auch Informationen über die Befreiung von der Zuzahlung oder Hilfsmittelgenehmigungen gespeichert.

Ich bin damit einverstanden, dass die genannten Daten vom pharmazeutischen Personal der Apotheke, welches der Schweigepflicht unterliegt, ausschließlich zu oben beschriebenen Zwecken erhoben, verarbeitet und genutzt werden. Die Daten werden insbesondere nicht an Dritte weitergegeben, es sei denn, ich stimme dem vorher ausdrücklich zu.

Sofern sich mögliche arzneimittelbezogene Probleme aufgrund von anderen, nicht von meinem behandelnden Arzt / Zahnarzt verordneten Arzneimitteln ergeben, bin ich damit einverstanden, dass mein Apotheker mit meinem behandelnden Arzt/Zahnarzt zur Lösung dieser Probleme Kontakt aufnimmt und ihn über diese anderweitige Medikation unterrichtet. Ich entbinde für diesen Fall sowohl das pharmazeutische Personal der Apotheke als auch meinen Arzt / Zahnarzt von der Schweigepflicht.

Ich bin darüber informiert, dass ich jederzeit kostenfrei Einsicht oder schriftlich Auskunft über meine Daten erhalten und selbst entscheiden kann, welche gegebenenfalls gelöscht werden sollen. Soweit Rechtsvorschriften keine längeren Aufbewahrungspflichten vorsehen, werden meine Daten drei Jahre nach der letzten Eintragung gelöscht. Die Einwilligung erfolgt freiwillig und kann von mir jederzeit schriftlich ohne Angabe von Gründen und mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.